Caso clínico:
Paciente
varón de 79 años, natural de Piura, procedente de Chiclayo, casado.
Paciente refiere presentar desde 1 mes antes del ingreso dificultad para
respirar luego de esfuerzos moderados, sensación de pesadez a nivel de
hipocondrio izquierdo, además tenía que acostarse en decúbito lateral
izquierdo para tolerar el decúbito.
Acude
a consultorio externo de cardiología, donde le indican tratamiento con
enalapril, hidroclorotiazida, y acido acetil salicílico el cual cumple
sin presentar mejoría.
Una
semana antes del ingreso, se agrega tos con expectoración verdosa;
además la disnea progresa a esfuerzos mínimos. El día previo al ingreso
presenta accesos de tos, y por la persistencia de la sintomatología es
traído a la emergencia.
Funciones biológicas:
Apetito
disminuido desde hace 15 días. Orina turbia, rojiza. Deposiciones
normales. Sueño interrumpido. Peso disminuyó 4 kg en 1 mes.
Antecedentes patológicos:
Enfermedades anteriores:
Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años, estuvo sin terapia farmacológica hasta hace un mes.
Hace
un mes acude al consultorio externo de cardiología, donde se le
ratifica el diagnóstico de hipertensión arterial crónica; y se plantea
descartar miocardiopatía. Recibe: enalapril 10 mg bid, acido acetil
salicílico 100 mg al día e hidroclorotiazida 25 mg diarios.
Solicitan ecocardiograma y monitoreo ambulatorio de ritmo cardiaco (Holter).
Holter
(28/09/03): Extrasístoles supraventriculares aisladas escasas.
Extrasistoles ventriculares frecuentes con períodos de bigeminismo,
trigeminismo y cuadrigeminismo Low 2.
Ecocardiograma
(28/09/04): Gran derrame pleural izquierdo que desplaza el corazón,
contractibilidad global y segmentaria adecuada. Función sistólica
conservada.
Disfunción diastólica tipo 1. Leve hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Hospitalizaciones anteriores: En 1998, en el Hospital Arzobispo Loayza: prostatectomía transvesical + vasectomía bilateral.
Transfusiones
previas (-) Medicinas de uso frecuente: Enalapril, acido acetil
salicílico e hidroclorotiazida. Hábitos nocivos: Tabaco ocasionalmente
entre los 25-51 años; no ingesta de alcohol desde los 52 años,
anteriormente bebedor social.
Niega
contacto con personas con tuberculosis. Madre fallecida por enfermedad
uterina cuya naturaleza ignora. Una hija sufre de convulsiones.
Examen Físico:
PA: 130 / 90 mm Hg FC: 78 / min FR: 22 / min T°: 37 °C
Paciente luce en buen estado general, regular estado de nutrición, hidratado.
Piel:
tibia, elástica, lesión costrosa en pómulo derecho. Tejido celular
subcutáneo: Disminuido en cantidad, no edemas. Examen de cráneo, cara y
cavidad oral: sin alteraciones. Cuello: No ingurgitación yugular, no
bocio.
Sistema linfático: adenomegalia
múltiple en regiones cervical, supraclaviculares e inguinales de 1 cm de
diámetro aproximadamente, aumentadas de consistencia adheridas, no
dolorosas. Tórax y pulmones: matidez en la mitad inferior del hemitórax
izquierdo con vibraciones vocales abolidas en los 2/3 inferiores. Región
precordial: ruidos cardiacos con algunas extrasistoles. Abdomen:
blando, depresible, globuloso, ruidos hidroaéreos presentes. No hay
visceromegalia, no se palpan masas.
Génito urinario: No hay dolor a la
puño percusión lumbar. Examen rectal: Se palpa próstata aumentada de
volumen, y con aumento de consistencia. Neurológico: Glasgow = 15. No
signos de focalizacion. No signos meníngeos.
Exámenes Auxiliares
Glucosa:
142 mg/dL; Creatinina :0.90 mg/dL; Urea: 28 mg/dL; Tiempo de
Protrombina: 12.9"; INR: 1.02; Proteinas Totales: 6.50 g/dL; Albúmina
2.70 g/dL; Globulinas 3.80 g/dL; Fosfatasa ácida total:2.9 (V.N hasta
6.6 UI ); Fosfatasa ácida prostática: 0.6 (V.N hasta 3.5 UI); calcio
sérico total: 10.26 mg./dL (Normal = 8.6 – 10.2); PSA: 1.05 (Normal
70-79 años:0-6,5ng/ml);PCR :4.22 (VN:0.5mg/dl); AgHBs: No reactivo; BK
esputo (-) Velocidad de sedimentación :40 mm/ 1 hora; Hb: 13.5g/dL;
Leuc: 5800/uL; Plaquetas:247 000/uL; VCM: 91.70 HCM:31.20; CHCH:33.90;
Segmentados : 60%; Bastones :3%; Linfocitos: 28%; Monocitos: 9%;
Basófilos: 0 %.
Líquido
pleural: BK (-); gram: no hay gérmenes; aspecto turbio, color amarillo
claro, pH=9, proteinas totales= 4.90 g/dL, albúmina= 2.70 g/dL; reacción
de Rivalta 3+; Papanicolau negativo; no se observan células
mesoteliales ni neoplásicas; Adenosina Deaminasa(ADA): 11.8 U/L; Block
cell: abundante material proteinaceo, ocasionales hematíes y linfocitos
maduros.
Ecografía
de hemiabdomen superior: Hígado: presencia de quistes parenquimales
hepáticos midiendo el mayor 5,6 cm localizado entre los segmentos 6 y 7
del hígado, impresiona que tuviera desprendimiento de membrana. El resto
de quistes parecen ser de tipo biliar. Presencia de cálculo vesicular
de 11 mm de diámetro mayor. Vesícula de paredes delgadas. Vena porta y
colédoco de calibre normal. Páncreas y bazo no muestran anormalidades.
Ecografía
renal: Riñón derecho: Bordes uniformes, parénquima homogéneo de 14mm,
seno renal normal, longitud:89 mm, antero posterior: 44 mm.
Riñón izquierdo: bordes uniformes, parénquima homogéneo de 15mm, seno renal normal, longitud:94 mm, antero posterior: 45 mm.
Ecografía
de próstata (transrectal): En región prostática se evidencia masa
heterogénea de 28 mm x 18 mm x 42 mm, sugestivo de próstata periférica.
Radiografías
y tomografía de tórax: mostraron gran derrame pleural izquierdo que
disminuyó con la toracocentesis, e infiltración pleural extensa en la
TAC (Figura N°1).
DISCUSIÓN
Dra. Marcela Juarez Garcia***
El
caso clínico corresponde a un paciente con un problema definido:
derrame pleural masivo, por lo que iniciaremos la discusión clínica
describiendo puntos clave en la evaluación y el manejo del mismo.
El
estudio de toda efusión pleural se basa en la realización de una
toracocentesis, luego de lo cual se aplican los criterios de Light, los
cuales nos permiten determinar con un 98% de sensibilidad y 77% de
especificidad, si el líquido pleural en estudio corresponde a un
trasudado o a un exudado. (Gráfico N°1)(1).
Es
importante recordar que en pacientes que están recibiendo diuréticos,
el uso de la gradiente albúmina sérica – albúmina del líquido pleural,
aumenta la especificidad de los criterios de Light (2,3,4).
El
estudio del líquido pleural del presente caso nos demuestra una
relación proteína del líquido pleural/proteína sérica del 0.75 y una
gradiente albúmina sérica-albúmina del liquido pleural igual a cero. Con
lo cual podemos concluir que nos encontramos frente a un derrame
pleural masivo de tipo exudado.
En el estudio de efusiones pleurales masivas de tipo exudado, debemos diferenciar las causas más importantes (Gráfico N°2) (1): neoplasias con un 55%, derrames pleurales meta-pneumónicos con un 22%, y tuberculosis con un 19% (5,6).
Según
Porcel (5) luego de aplicar modelos de regresión logística se encuentra
que cuentas mayores de glóbulos rojos (1.8 vs. 2.7 por 10*9) en el
liquido pleural y niveles de ADA bajos (11.5 vs 31.5) son predictivos
independientes de malignidad.
El
nivel de ADA solo da sospecha diagnóstica alta o baja, no es una prueba
diagnóstica definitiva. La determinación de ADA es una prueba de
sospecha diagnóstica en la cual se determina de manera cuantitativa la
presencia de esta enzima.
En
el caso actual el nivel de ADA es de 11.8 U/Lt. por lo que la sospecha
diagnóstica de tuberculosis pleural es reducida; y requeriría
toracoscopía y/o biopsia pleural para afirmar o negar el diagnóstico de
manera más específica (1,5,6). El diagnóstico se basa en el hallazgo de
la micobacteria tuberculosa en el líquido pleural, cultivo del líquido
pleural o biopsia pleural.
Es
importante mencionar que existen ciertas características topográficas
de la pleura que también nos orientan a la interpretación de la
etiología de la efusión pleural. Así existen ciertas características en
la tomografía que permiten orientar el diagnóstico: esto va referido a
la presencia de engrosamiento pleural.
La
presencia de engrosamiento pleural nodular tiene un 51% de sensibilidad
y un 94% de especificidad para el diagnóstico de neoplasia como la
causa del derrame pleural. El engrosamiento mediastinal 36% de
sensibilidad y 94% de especificidad. El engrosamiento parietal mayor de 1
cm: 56% de sensibilidad y 88% de especificidad y el engrosamiento
circunferencial: 41% de sensibilidad y 100% de especificidad (7,8,9).
En el presente caso clínico el paciente presenta un gran engrosamiento
pleural parietal mayor de 1 cm y de conformación circunferencial (Figura N°1), lo cual apoya el diagnóstico de derrame pleural de origen maligno.
Las
causas más frecuentes de derrame pleural maligno masivo son: el cáncer
de pulmón (30% de los casos); seguido por Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
(16 al 48%) y como causas menos frecuentes: cáncer de ovario, del tubo
gastrointestinal, próstata, y en último lugar el mesotelioma maligno
(9,10).
El cáncer
de pulmón es una neoplasia maligna frecuente entre hombres de 55 a 65
años de edad. Al momento del diagnóstico sólo el 15% se encuentran
localizados, y el 55% tienen ya extensión a los nódulos linfáticos y 70%
metástasis a distancia. Las metástasis ocurren con mayor frecuencia a
ganglios linfáticos, mediastinales e hiliares; éstas no están presentes
en la tomografía del paciente.
Es
importante para el desarrollo de cáncer pulmonar el antecedente de
tabaquismo que ha sido mencionado dentro de los antecedentes del
paciente.
El
cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en hombres mayores de
50 años de edad, incluso en pacientes que tienen un PSA normal; como en
nuestro paciente, muchos pacientes con cáncer de próstata tienen PSA
< 4 ng/ml. Además la presencia de PSA no predice ni el estadiaje ni
el tamaño tumoral. En el tacto rectal describen un remanente de próstata
aumentado de volumen; y en el estudio ecográfico describen una masa
heterogénea. Por lo descrito es importante tener presente la posibilidad
de que el paciente tenga cáncer de próstata metastático; sin embargo se
han descrito pocos casos en que el primer hallazgo de cáncer de
próstata sea una efusión pleural.
Los
mesoteliomas son un tipo de tumor que se origina en un 80% en la
pleura, y el 70% de los pacientes en quienes se diagnostica mesotelioma
tienen antecedentes de exposición a asbesto de larga data (11). Los
hallazgos en la radiografía simple se caracterizan por la presencia de
efusión pleural masiva unilateral, y en la tomografía la presencia de
engrosamiento pleural, con placas y calcificaciones en ella.
Los
linfomas comprometen la pleura originando hasta el 48% de los casos
derrames pleuras malignos, siendo el linfoma Hodgkin el que compromete
la pleura con mayor frecuencia. Los mecanismos por los cuales se puede
producir la efusión pleural son: por compromiso de los ganglios
mediastinales e hiliares, por obstrucción venosa, secundarios a
infección y no menos importante por compromiso directo del linfoma sobre
la pleura.
Un
hallazgo importante es la presencia de hipercalcemia en el paciente; en
efecto, tiene un calcio sérico total ligeramente por encima de los
valores normales, pero ocurre en presencia de una marcada
hipoalbuminemia; indicando la presencia de un incremento en el calcio
metabólicamente activo (calcio iónico). La hipercalcemia se está dando
en un paciente con sospecha de malignidad; es decir, como un síndrome
paraneoplásico. Existen muchas causas de hipercalcemia en este
contexto, siendo una de las más importantes la presencia de linfoma.
Estas
características importantes y hallazgos positivos en el paciente:
derrame pleural masivo, con caracteres de ser maligno, compromiso
ganglionar periférico e hipercalcemia; así como algunos datos negativos
importantes como niveles de ADA bajos y PSA normal con historia de
prostatectomía parcial, me inducen a pensar que la primera posibilidad
diagnóstica es Linfoma con compromiso pleural; en segundo lugar: cáncer
de pulmón, seguidos por cáncer metastático de próstata.
Es
importante para determinar el diagnóstico definitivo en el paciente la
realización de otros estudios que incluyen biopsia pleural cerrada, con
la cual se alcanza junto al estudio citológico hasta el 74% del
diagnóstico, y de ser necesario se debe realizar toracoscopía con la
cual se obtiene el diagnóstico hasta en el 97% de los casos (5) (Gráfico N°3).
Dra. Gloria Bravo Muro****
El
estudio citológico del liquido pleural mostró: células mesoteliales
reactivas, numerosas células pequeñas con escaso citoplasma
características de linfocitos y fibrina.
Posteriormente,
la biopsia pleural reveló un intenso infiltrado conformado por células
pequeñas atípicas de apariencia linfoide sugestivo de una enfermedad
linfoproliferativa; por lo que se realizó estudio histoquímico con
marcadores celulares para identificar su estirpe, las células
neoplásicas marcaron CD 20 positivo masivamente en patrón de membrana (Figura N° 2)
y CD3 ocasionalmente.
Con estos hallazgos se concluyó que el
diagnóstico un Linfoma linfocitico difuso de células B de pleura.
El
linfoma no Hodgkin pleural primario no asociado a Síndrome de
Inmunodeficiencia es una entidad extremadamente rara (12) y que puede
estar asociada a historia previa de patología de tuberculosis de larga
evolución o piotorax (13).
El
diagnóstico de linfoma puede ser muy difícil y en estos casos es
necesario estudiar clonalidad y sub poblaciones linfoides (células T, B
kappa, y B lambda); la presencia de una población de linfocitos B que
secreta solo una de estas cadenas livianas es muy sugerente de linfoma
tipo B.
La apariencia macroscópica puede ser: en placas de engrosamiento pleural, nódulos focales, y menos común engrosamiento difuso.
El
linfoma pleural usualmente ocurre como parte de la diseminación de la
enfermedad linfoide en sus variedades histológicas, raramente aparece
como primario.
En
pacientes con cáncer la primera toracocentesis da el diagnóstico en el
50 a 60% de los casos, y aún con recurrencia de efusión pleural las
células malignas pueden no ser identificadas en un 25% en el examen
patológico. La toracoscopía hace el diagnóstico en el 90% de los
pacientes con derrame pleural maligno; siendo las causas más frecuentes
de derrame pleural por neoplasia el cáncer de pulmón a células pequeñas,
cáncer de mama, los linfomas, y más alejado el cáncer de ovario (14).
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